Certification « Haute Qualité des soins »
La DQGR publiée !

En mars 2023, le CHU de Nîmes recevait de la Haute Autorité de Santé (HAS) la certification de son établissement au niveau le plus élevé grâce à l’obtention de la mention « Haute Qualité de soins ». Suite à cette reconnaissance, gage du haut niveau du CHU dans sa démarche continue d’amélioration de la qualité et de sécurité pour la prise en charge des patients, l'équipe de la Direction de la Qualité et Gestion des Risques du CHU de Nîmes s'est vu publier un article retraçant les différentes étapes de cette certification.

La Revue hospitalière de France, disponible sur le site de la www.FHF.fr, est LA revue pluridisciplinaire de référence des grands acteurs de santé, décideurs publics et privés. Dans son dernier numéro de décembre 2023, l'honneur revenait à la DQGR du CHU de Nîmes, notamment Murielle Plaza, Directrice de la DQGR et Laure Navarro, ingénieure Qualité, pour leur article dédié à l'obtention de cette certification. En exclusivité, nous vous partageons leur intéressant article qui retrace parfaitement son processus.

1. Le pilotage de la démarche qualité gestion des risques au CHU
Le CHU de Nîmes est un établissement d’expertise en santé, inscrit dans une dynamique d’excellence, de progrès, de qualité et d’innovation. Etablissement support du GHT Cévennes Gard-Camargue, il remplit ses missions de recours et de référence en s’attachant à répondre de la meilleure façon possible aux besoins des usagers, dans une approche qui conjugue au quotidien les exigences liées à la sécurité des soins, la considération et le respect de la personne soignée, l’amélioration de la qualité du service rendu, dans un contexte de préservation de qualité de vie au travail. 

1.1 La politique qualité et sécurité des soins
Engagé depuis plusieurs années dans la démarche de qualité et de sécurité des soins, le CHU a renouvelé son engagement dans cette dynamique à travers son projet d’établissement 2022-2027. La politique qualité gestion des risques se veut volontairement pragmatique et porte l’ambition d’une réalité atteignable. L’ensemble des actions qualité et gestion des risques qui en découlent figure dans le Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS).
Ce projet qualité gestion des risques a été élaboré à partir de différentes sources.
Tout d’abord, il est le fruit des résultats et bilans des années antérieures, tels que notamment le bilan qualité et gestion des risques du projet d’établissement précédent et le rapport de certification V2014, bénéficiant de la cotation A, délivré au CHU par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2019.
Il prend en compte également les résultats des scores liés aux indicateurs généralisés (IQSS) recueillis de façon obligatoire ou optionnelle en lien avec le dispositif d’Incitation au financement à l’amélioration de la qualité (IFAQ), le suivi des indicateurs internes liés aux démarches polaires qualité gestion des risques, l’état d’avancement du PAQSS institutionnel, régulièrement réajusté, et sa déclinaison au cœur du terrain.

Il intègre en outre les résultats des différentes méthodes d’Evaluation des pratiques professionnelles conduites (EPP) (Revues de morbi-mortalité (RMM), Comités de retour d’expériences (CREX), patients traceurs, audits ciblés, …), les travaux issus de la gestion des risques a priori (constructions et mises à jour de cartographies, notamment pour les secteurs à risque), les rapports issus des visites de conformité, des visites de risques diligentées par l’assureur du CHU, le rapport d’activité et les préconisations de la Commission des usagers (CDU), ainsi que les travaux conduits par le groupe “partenariat patient” initié en 2020.

Il s’appuie par ailleurs sur l’état des lieux des démarches normatives ou labellisées, comportant des reconnaissances externes, internationales, européennes ou françaises obtenues par le CHU pour de nombreuses activités telles que la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation (ISO 9001), le Centre de ressources biologiques (ISO 9001 - ISO 20387), le pôle Biologies pathologie (ISO 15189 – ISO 22870), la stérilisation (ISO 9001), ou encore, à titre d’exemple, la labellisation AFNOR des mesures sanitaires COVID 19 obtenue en 2020, les démarches de travail en équipe (PACTE pour le SAMU, accréditation médicale pour le service d’imagerie et les activités de radiologie du pôle AMIE, …).

Construit en partenariat avec la Commission médicale d’établissement (CME), ce projet intègre également les orientations des sous commissions qualité de la CME et prend en compte les obligations légales et réglementaires, ainsi que la gestion de crise. Enfin, il s’adosse aux exigences portées par le manuel HAS de certification des établissements de santé pour la qualité des soins et érige les quinze objectifs du nouveau référentiel de certification en orientations prioritaires pour les cinq années à venir.
Les propositions retenues dans le projet qualité-gestion des risques 2022-2027, au terme de cette analyse à laquelle ont participé les membres de la Commission des usagers, visent à :

• Garantir la qualité des soins et la sécurité des prises en charge,
• Evaluer et améliorer la satisfaction de l’usager,
• Accompagner les professionnels dans l’acquisition ou le maintien de leurs compétences,
• Soutenir et encourager les démarches d’EPP,
• Evoluer vers un management par la qualité et la gestion des risques, intégré aux pratiques de professionnels, au bénéfice des patients et de l’ensemble de la communauté hospitalière.

Au regard de ces orientations, 7 axes prioritaires ont été retenus, dans une approche dynamique et volontariste d’accompagnement qualitatif du projet médico-soignant du CHU :

• Conforter le management institutionnel de la qualité et de la gestion des risques, par un co-pilotage médico-administratif performant ;
• Garantir la pertinence des soins, en favorisant les approches pluri professionnelles et multidisciplinaires centrées sur le patient, pour délivrer le bon acte, au bon patient, au bon endroit et au bon moment ;
• Développer le travail en équipe comme moteur d’amélioration des pratiques et mettre à profit l’intelligence collective pour une organisation apprenante, au bénéfice des patients et des professionnels ;
• Ancrer une culture de la qualité, de la sécurité et de la prévention des risques au cœur des pratiques, pour une amélioration continue des soins délivrés ;
• Promouvoir les droits des usagers et la bientraitance, encourageant une prise en charge adaptée, personnalisée et participative ;
• S’engager dans le partenariat patient, en développant les modalités d’écoute, de dialogue et de recueil d’expérience ;
• Consolider la place des Représentants des Usagers dans la gestion et la promotion des actions d’amélioration des prises en charge et de maîtrise des risques.
  

1.2 La délégation médico-administrative qualité gestion des risques
La gouvernance du CHU de Nîmes s’est construite sur la base d’une veille stratégique médicale permanente associant directeurs et médecins dans tous les domaines de la vie institutionnelle, afin d’acquérir la souplesse et la robustesse nécessaires à l’innovation et au développement.
Au-delà de la co-construction des politiques institutionnelles, c’est une méthode commune que partagent la communauté médicale et la direction.

Si le Directeur Général et le Président de la Commission Médicale d’Etablissement sont, en lien avec la Doyenne de la Faculté de Médecine, la clef de voûte de la gouvernance du CHU de Nîmes, les délégations médico-administratives en sont le bras armé.
Elles représentent une forme originale de synthèse entre les responsabilités managériales des directeurs et des médecins conférant une mixité médico-administrative au processus décisionnel interne au CHU de Nîmes.

Le management de la démarche qualité gestion des risques a été confié à la Délégation Qualité et Gestion des Risques (DQGR) qui fonctionne en lien direct avec la CME.
Impulsée par un binôme composé du médecin Coordonnateur de la Gestion des risques associés aux soins (CGRAS), le Dr Alberto di Castri, également responsable du système de management de la Qualité de la prise en charge médicamenteuse, et de la directrice Qualité gestion des risques, Mme Murielle Plaza, elle coordonne l’ensemble des projets QGR pour l’établissement.
Sous l’égide de la CME, cette délégation a pour mission de déployer la politique et démarche qualité et gestion des risques dans l’institution et mettre en œuvre le projet afférent, inclus dans le projet d’établissement 2022 – 2027 et a pour objectifs principaux :

• Améliorer la transversalité, la cohérence et la coordination de la démarche QGR
• Renforcer Ia qualité gestion des risques au sein de Ia gouvernance des pôles

La DQGR* a pour mission principale de proposer les grandes orientations de la politique qualité et gestion des risques aux instances, d’en coordonner la réalisation au travers d’une organisation structurée et de contrôler son effectivité auprès du patient. Son positionnement permet une cohérence d’ensemble du système de management qualité de l’établissement au travers d’un pilotage recentré.

2. Préparation à la certification

L’année 2022 a constitué une année charnière pour notre établissement, après deux ans de crise sanitaire et en préparation de la certification du CHU par la Haute Autorité de Santé, avec une visite programmée en mars 2023. Cette préparation a constitué un défi important pour tous et nécessité une mobilisation collective, en prenant appui sur le nouveau référentiel de certification et les méthodes qui l’accompagnent.
Les 3 axes opérationnels menés dans le cadre de la préparation à la visite de certification, planifiés dans un rétroplanning, étaient : la sensibilisation des professionnels, la réalisation d’évaluations et la mise en œuvre de plans d’amélioration.

2.1 Sensibilisation des professionnels
2.1.1 La démarche 2 mois 1 thème

2.2.2 Le mémo Certif’
Par ailleurs, de nombreux documents, faciles d’accès, ont été rédigés à l’attention de l’ensemble des équipes. Ces outils permettaient de mieux comprendre les attendus de la HAS et étaient accessibles dans notre logiciel de gestion documentaire institutionnel.

Parmi ceux-là, le « memo Certif » présente les attendus de la Certif ’V2020 sous un format illustré.

Le Mémo Certif’ – source CHU de Nîmes – 2022   

Ce document :
-> intègre l’ensemble des critères exigibles
-> met en avant les 17 critères impératifs
-> identifie grâce à un logo spécifique identifié les éléments à tracer dans le dossier du patient ou dans d’autres documents du CHU

2.2.3 Un bulletin dédié : Qu@li’CHU  
Une campagne de communication spécifique et personnalisée a été menée au plus près des services, sous la forme d’un bulletin nommé « Qu@li’CHU ». Ce dernier récapitulait les principaux éléments en matière de qualité-gestion des risques pour chaque secteur d’activité (actions en cours, indicateurs, résultats d’audits…) et a été poursuivi.
Un édition spéciale a été réalisée afin de présenter les résultats suite à la visite de certification.

Qu@liCHU Edition Post Certification – source CHU de Nîmes – 2023

2.2 Evaluations et plans d’amélioration
Parallèlement à la démarche « 2 mois - 1 thème », une campagne de sensibilisation et d’évaluation menée selon les méthodes utilisées en visite par la HAS et via les « Certifdating » a été déployée tout au long de l’année.

L’objectif était que chaque service puisse participer à ces audits qui permettent d’identifier les points de maîtrise et d’amélioration axés sur la prise en charge des patients ; cela constituait également un exercice de préparation en amont de la visite de certification.

Le « Certifdating » est une démarche d’évaluation des pratiques relative à des thématiques incournables et qui concerne l’ensemble des services de notre établissement. Comme son nom l’indique, il s’agit de rencontres sur le thème de la certification, ces visites de risque a priori se voulant pédagogiques avant tout. Ces audits peuvent également être menés en autonomie par les services, avec un accès en ligne à la grille d’évaluation (via un QR code), et au suivi de leurs résultats et progression avec l’accompagnement du référent qualité du pôle.
Suite à ces audits, des plans d’amélioration mis en œuvre dans chaque service et pôle enrichissaient le PAQSS.
Les résultats et le suivi du PAQSS ont fait l’objet d’une communication mensuelle en CME, comité stratégique qualité et auprès de la DCGS.

2.3 La semaine de certification
Cette évaluation des 127 critères applicables à notre établissement a été réalisée par une équipe de 13 experts visiteurs sur 5 sites géographiques différents.

Nous avions mis en place une cellule de pilotage spéciale certification dont les missions étaient d’assurer la bonne coordination du programme (préparation des listes de dossiers patients au jour le jour, accompagnement des experts visiteurs, préparation des restitutions internes en fin de journée, plans d’actions…).

A chaque bilan intermédiaire nous pouvions compter sur la forte mobilisation de la communauté médicale et paramédicale ainsi que la gouvernance. Ces points d’étapes quotidiens ont permis de faire le bilan de la journée et de débriefer des différents audits. Ces temps d’échange permettaient aux équipes de s’enrichir de l’analyse de la pratique du jour de leurs confrères en vue des traceurs du lendemain.

A l’issue de la visite, nous avons diffusé un questionnaire auprès de l’ensemble des professionnels dont l’objectif était de recueillir leur retour d’expérience sur la visite de certification mais aussi sur sa préparation. Concernant la visite en elle-même, 2 idées fortes ont été particulièrement exprimées par les professionnels :
-    Confirmation de la qualité des prises en charge prodiguées au quotidien
-    Amélioration dans les pratiques

D’une façon générale, le bilan nous a permis de conforter notre stratégie et poursuivre sa mise en œuvre au sein des services. Parallèlement, nous avons souhaité renouveler cet exercice sous un format ciblé à l’équipe de la qualité gestion des risques afin d’identifier les points de satisfaction et d’amélioration concernant la dynamique d’équipe.

2.4 Les résultats
Les résultats de l’ensemble des évaluations ont montré d’excellents taux de conformité :
-    97 % pour le chapitre « Le patient »,
-    95 % pour « Les équipes de soins »
-    97 % pour « L’établissement ».

La commission de certification de la HAS a confirmé l’excellent niveau des prises en charges délivrées aux patients de notre territoire et délivré au CHU de Nîmes une certification avec mention « Haute Qualité des soins ».

*Equipe DQGR : Anaïs BERTRAND (Technicien supérieur hospitalier (TSH) qualité), BOISSIERE Marion (TSH qualité), Stéphane BOULY (Médecin de la Délégation qualité gestion des risques),  Audrey CHENALLET (Ingénieur qualité), Quentin DELLAT (Ingénieur qualité), Dr Alberto di CASTRI (Président de la Délégation qualité gestion des risques, CGRAS, RSMQ PECM), Fatou DIENE (TSH qualité), EL BOUCHE Assia (TSH qualité), Déborah GOUBAND (TSH qualité), JACQUET Florent (Ingénieur qualité), Laure NAVARRO (Ingénieur qualité), Bérengère MASSARDI (Assistante qualité), Karim OULAD CHRIF (patient partenaire – référent qualité), Stéphanie PETIT (Assistante qualité), Murielle PLAZA (Directrice qualité gestion des risques), Delphine QUINTARD (Adjoint des cadres), Cécile QUERE (Assistante qualité), Marine ROUMESTAN (TSH qualité), Angélique TONDUT (Assistante qualité), Sarra KAROUI ZARROUK (TSH qualité).