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Qualité, sécurité des soins et certification au CHU de Nîmes

Organisation générale

La Direction Qualité Gestion des Risques

C’est une Direction transversale qui contribue à la mise en œuvre des démarches qualité et gestion des risques dans l’ensemble de l’établissement ainsi que les établissements en direction commune (Le Vigan, EHPAD de Gangs et EHPAD attachés).
Elle assure cette mise en œuvre avec la Direction des Soins, la CME et la Direction des Opérations et des Parcours Patients.
Elle est garante de l’organisation de la Certification.


Elle coordonne :

 

 

La démarche qualité


Le CHU de Nîmes est un établissement d’expertise en santé, inscrit dans une dynamique d’excellence, de progrès, de qualité et d’innovation. Etablissement support du GHT Cévennes Gard-Camargue, il remplit ses missions de recours et de référence en s’attachant à répondre de la meilleure façon possible aux besoins des usagers, dans une approche qui conjugue au quotidien les exigences liées à la sécurité des soins, la considération et le respect de la personne soignée, l’amélioration de la qualité du service rendu, dans un contexte de préservation de qualité de vie au travail.

Déjà engagée depuis plusieurs années, la démarche de qualité et de sécurité des soins se poursuit au CHU de Nîmes, après quatre itérations de certification par la Haute Autorité de Santé (HAS) et la perspective d’une cinquième visite de certification prévue en mars 2023. Elle se renouvelle dans le projet d’établissement 2022-2026, via un projet qualité-gestion des risques volontairement pragmatique, qui porte l’ambition d’une réalité atteignable. L’ensemble des actions qualité et gestion des risques qui en découlent figurent dans le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des soins (PAQSS) du CHU de Nîmes.

Ce Projet Qualité-gestion des risques a été élaboré à partir de différentes sources. 

Tout d’abord, il est le fruit des résultats et bilans des années antérieures, tels que notamment le bilan qualité et gestion des risques du projet d’établissement précédent et le rapport de certification V2014, bénéficiant de la cotation A, délivré au CHU par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2019.

Il prend en compte également les résultats des scores liés aux indicateurs généralisés (IQSS) recueillis de façon obligatoire ou optionnelle en lien avec le dispositif d’Incitation au Financement à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ), le suivi des indicateurs internes liés aux démarches polaires qualité-gestion des risques, l’état d’avancement du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins institutionnel (PAQSS), régulièrement réajusté, et sa déclinaison au cœur du terrain.

Il intègre en outre les résultats des différentes méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles conduites (Revues de Morbi-Mortalité (RMM), Comités de Retour d’Expériences (CREX), Patients Traceurs, audits ciblés, …), les travaux issus de la gestion des risques a priori (constructions et mises à jour de cartographies, notamment pour les secteurs à risque), les rapports issus des visites de conformité, des visites de risques diligentées par l’assureur du CHU, le rapport d’activité et les préconisations de la Commission des Usagers (CDU), ainsi que les travaux conduits par le groupe “partenariat patient” initié en 2020.

Il s’appuie par ailleurs sur l’état des lieux des démarches normatives ou labellisées, comportant des reconnaissances externes, internationales, européennes ou françaises obtenues par le CHU pour de nombreuses activités telles que la Délégation de la Recherche Clinique et Innovation (ISO 9001), le Centre de Ressources Biologiques (ISO 9001 - ISO 20387), le Pôle Biologies (ISO 15189 – ISO 22870), la stérilisation (ISO 9001), ou encore, à titre d’exemple, la labellisation AFNOR des mesures sanitaires COVID 19 obtenue en 2020, les démarches de travail en équipe (PACTE pour le SAMU, accréditation médicale pour le pôle AMIE, …).

Construit en partenariat avec la Commission Médicale d’Etablissement (CME), ce projet intègre également les orientations des sous commissions qualité de la CME et prend en compte les obligations légales et réglementaires, ainsi que la gestion de crise. Enfin, il s’adosse aux exigences portées par le manuel HAS de certification des établissements de santé pour la qualité des soins et érige les quinze objectifs du nouveau référentiel de certification en orientations prioritaires pour les cinq années à venir.

Les propositions retenues dans le projet qualité-gestion des risques 2022-2026, au terme de cette analyse à laquelle ont participé les membres de la Commission des Usagers, visent à :

Au regard de ces orientations, 7 axes prioritaires ont été retenus,
dans une approche dynamique et volontariste d’accompagnement qualitatif du projet
médico-soignant du CHU :
 

 

La certification au CHU de Nîmes


Soucieux de la qualité et de la sécurité des soins apportés aux patients, le CHU a choisi d’inscrire la certification comme gage de sa démarche d’amélioration continue de la qualité de prise en charge des patients.

La démarche de certification, introduite au sein du système de santé par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière et précisée par le décret n°97-311 du 7 avril 1997, permet aux établissements de santé d’obtenir une appréciation externe et indépendante de leurs tutelles sur l’ensemble de leur fonctionnement et leurs pratiques en matière d’amélioration de la qualité.

Elle permet de s’assurer de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dispensées aux patients.

Elle est conduite sur la base d’un référentiel national, le Manuel de certification des établissements de santé pour la qualité des soins.

2018 Certification v2014 (En savoir plus)

La visite HAS de 2018

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser. Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite ont fait l'objet d’une mention au rapport de la visite de certification.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.
 
Liste des thématiques investiguées

 

 

Sur cette visite de certification, le CHU de Nîmes a obtenu la plus haute note possible (A) en matière de qualité/sécurité des soins. 
2023 Certification v2020
Pour la 5ème visite de certification, qui aura lieu en mars 2023, la HAS adopte une approche centrée sur le terrain. Celle-ci s’articule, via le manuel de certification, autour de trois grands chapitres :

   • Le patient
   • Les professionnels et équipes de soins
   • L’établissement

Ces 3 chapitres, qui correspondent à un ensemble de 15 objectifs, comportement un ensemble de 131 critères d’évaluations, qui s’attachent à observer aussi bien des pratiques au sein des unités que l’organisation de l’établissement ou les partenariats de l’établissement avec d’autres structures hospitalières et la médecine de ville. 


Ces critères sont étudiés au travers d’un ensemble d’audits et de méthodes distinctes :

 

 
  • Partenariats


Le CHU de Nîmes est membre de MUSE (Montpellier Université d'Excellence)

Les associations présentes au CHU de Nîmes

Dernière mise à jour : 13/01/2023