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Les déficits immunitaires

 

Recommandations

Rédaction : C Picard

CEREDIH 2007

http ceredih.fr

 

 

Les 12 signes cliniques d’alerte d’un déficit immunitaire primitif chez l’enfant  

1- Des infections récurrentes des voies respiratoires hautes et basses :

            a. plus de 8 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les moins de 4 ans ;

            b. plus de 4 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les plus de 4 ans ;

2- Plus de 2 pneumonies par an ou plus de 2 sinusites par an.

3- Infections sévères avec des germes de type pneumocoque, Hæmophilus, Neisseria :

un seul épisode de méningite ou sepsis se doit d'être exploré. Des infections à bactéries pyogènes récurrentes (cutanée, invasive, tissulaire, etc.).

4- Des infections récurrentes avec le même type de pathogène.

5- Des infections inhabituelles et/ou d'évolution inhabituelle

(p. ex. infection par un germe opportuniste, diarrhée infectieuse persistante, muguet ou candidose cutanée récidivante).

6- Une cassure de la courbe staturo-pondérale et/ou une diarrhée persistante.

7- Antécédents familiaux de déficits immunitaires ou de signes cliniques similaires.

 

Les 12 signes cliniques d’alerte d’un déficit immunitaire primitif chez l’adulte  

1- Plus de 2 otites par an

2- Plus de 2 sinusites aiguës ou sinusites chroniques

3- Plus de 2 mois de traitement antibiotique par an et/ou nécessité d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse

4- 2 pneumopathies dans l’année

5- Diarrhée chronique avec perte de poids

6- Episodes de fièvre importante inexpliquée

7- Mycose cutanéo-muqueuse persitante

8- 2 infections graves dans l’année

9- Cas d’immunodéficience connu dans la famille

10- Manifestations autoimmunes et/ou granulomatose

11- Infections virales répétées ou chroniques (Herpès, zona, verrues, aphtes, condylome, infections génitales chez la femme)

12- Dilatations des bronches et/ou bronchites répétées sans cause connue

 


!!! Attention, l’un ou l’autre de ces signes cliniques peuvent laisser penser à un déficit immunitaire primitif, sans toutefois qu’il en soit systématiquement ainsi.


 

Premiers examens diagnostics devant une suspicion clinique de déficits immunitaires primitifs ou antécédents familiaux : 

• Dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA, IgM)
• Numération Formule Sanguine (dont numération lymphocytaire en fonction de l’âge) + frottis
• Sérologie post vaccinale et/ou post infectieuse
• Sérologie VIH

 

 

 

Services impliqués et référents pour prise de rdv (mail, tel)  

Pour Montpellier

• Pédiatrie générale, infectiologie et immunologie Clinique (hôpital Arnaud de Villeuneuve)

               Dr E. Jeziorski   04 67 33 66 34

• Médecine interne, maladies multi-organiques de l'adulte (hôpital Saint-Eloi)

               Pr A. Le Quellec  04 67 33 73 32

• Pneumologie générale (hôpital Arnaud de Villeneuve)

               Pr A. Bourdin  04 67 33 61 26

• Maladies infectieuses et tropicales (hôpital Saint Eloi)

               Pr V. Lemoing     04 67 33 21 27

• Laboratoire d’immunologie (hôpital Saint Eloi)

               Pr JF Eliaou     04 67 33 71 35 

 

Groupes de recherche, registres et protocoles en cours 

Registre des déficit immunitaires héréditaires CEREDIH

 

 

Par pathologie

Asplénie

Déficit en complément

Déficit en IgA, en sous classe d'IgG et en IgM

Déficits immunitaires combinés

Déficits immunitaires communs variables

Granulomatose chronique disséminée

Hyper IgM

Maladie de Bruton ou agammaglobulinémie liée à l’X

Neutropénie

Deficits immunitaires combines sévères

 

Prophylaxie antibactérienne

L’antibioprophylaxie par pénicilline V à la dose de 50,000 UI/kg/j en 2 prises par jour (1 million d’unités 2 fois par jour chez l’adulte)

Dans le contexte d’une splénectomie chez un patient ayant un déficit immunitaire sous-jacent, le cumul des risques infectieux incite à recommander une antibioprophylaxie à vie (AIII).

En cas d’allergie à la penicilline, le cotrimoxazole peut être une alternative intéressante (BIII). En effet, il est fréquemment prescrit au cours des déficits immunitaires primitifs pour réduire la fréquence des infections à germes pyogènes (à la dose de 25mg/kg/j de SMX).

 Vaccinations

• Vaccins contres indiqués :  aucun
• Vaccins recommandés :
• Vaccin antigrippal inactivé
• Vaccins antipneumococcique conjugué

Pour les enfants avant l’âge de 2 ans : vaccination par le vaccin conjugué 13-valent : schéma 3+1 à M2, M3, M4 et un rappel à 11 mois. Une dose de vaccin polyosidique 23-valent sera administrée après l’âge de 2 ans.

Pour les enfants âgés de 2 à 5 ans non vaccinés préalablement : vaccination par deux doses de vaccin conjugué 13-valent administrées avec un intervalle de huit semaines suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin 13-valent.

Etant donné la démonstration d’une meilleure immunogénicité du vaccin conjugué et du risque d’hyporéactivité induit par le vaccin non conjugué, la recommandation pour les enfants âgés de plus de 5 ans et pour les adultes est d’administrer une dose de vaccin conjugué 13-valent suivie d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la dose de vaccin 13-valent.

Pour les patients ayant reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué, un délai minimum de trois ans est recommandé avant de le vacciner avec le vaccin conjugué

L’administration du vaccin conjugué 13-valent chez les personnes âgées de 18 à 50 ans se fait hors AMM.  A ce jour, des données complémentaires sont nécessaires avant de recommander des injections de rappel.

• • Vaccin anti méningocoque

Pour les enfants âgés de 2 à 11 mois révolus : vaccination par le vaccin méningococcique conjugué monovalent C : deux injections à M2, M4 et rappel à l’âge de 12 mois avec une dose de vaccin méningococcique conjugué tétravalent.

Pour les enfants âgés entre 1 et 2 ans : vaccination par le vaccin méningococcique conjugué monovalent C, suivie d’une dose de vaccin méningococcique conjugué tétravalent à deux mois d’intervalle.

Pour les enfants âgés de plus de 2 ans et pour les adultes : vaccination par une dose de vaccin méningococcique conjugué tétravalent.

Pour les enfants avant l’âge de 5 ans : les recommandations sont les mêmes que pour la population générale : vaccin combiné une dose à M2, M3 et M4 et un rappel à 11 mois.

 

Rattrapage pour les enfants non vaccinés par un vaccin monovalent non combiné :

• entre 6 et 12 mois : deux doses et un rappel
• après 12 mois et jusqu’à 5 ans : une seule dose.

Pour les enfants âgés de plus de 5 ans et chez les adultes non vaccinés : une dose(recommandation hors AMM).

Autres vaccins en fonction du calendrier vaccinal en vigueur

Information au patient et/ou à la famille

Si les vaccinations ne peuvent couvrir tous les sérotypes (pneumocoque, méningocoque), si l'antibioprophylaxie nécessite une bonne observance et ne prévient que de certaines infections pneumococciques, il est donc impératif d'éduquer le patient ou sa famille dans le cas d'enfants aspléniques.

Les patients doivent savoir identifier une situation à risque et consulter leur médecin ou un service d'urgences rapidement :

• apparition d'une fièvre
•  morsure ou griffure par des animaux particulièrement les chiens et les chats en raison de l'infection possible par C. canimorsus
• morsure de tique (Ehrlichia sp., Babesia sp.)
• voyages : méningocoque A, paludisme

Certains patients sont formés à l'injection intramusculaire de ceftriaxone dès l'apparition de fièvre avant une consultation médicale urgente.

Déficit en complément 

Prophylaxie antibactérienne :

L’antibioprophylaxie par pénicilline V à la dose de 50,000 UI/kg/j en 2 prises par jour (1 million d’unités 2 fois par jour chez l’adulte) est recommandée chez tous les patients ayant un déficit en facteur du complément (AIII).

Vaccinations

• Vaccins contres indiqués : aucun
• Vaccins recommandés :
  • Vaccin méningococcique :

Pour les enfants âgés de 2 à 11 mois révolus : vaccination par le vaccin méningococcique conjugué monovalent C : deux injections à M2, M4 puis deux doses de vaccin méningococcique conjugué tétravalent à partir de l’âge de 1 an.

Pour les enfants âgés entre 1 et 2 ans : vaccination par le vaccin méningococcique conjugué monovalent C : une injection puis deux doses de vaccin méningococcique conjugué tétravalent à huit semaines d’intervalle.

Pour les enfants âgés de plus de 2 ans et pour les adultes : vaccination par le vaccin méningococcique conjugué tétravalent : deux doses à huit semaines d’intervalle.

Vaccin BEXSERO (méningo B) indiqué dans les déficits en properdine et de la voie terminale du complément.

            2 à 5 mois, débuter à 2 mois, 3 doses à 1 mois d’intervalle, rappel à 13 mois.

            6 à 11 mois, 2 doses à 2 mois d’intervalle rappel dans la 2^e année.

            12 mois- 23 mois 2 doses à 2 mois d’intervalle, rappel dans la 2^e année.

            Entre 2et 10 ans : 2 doses à 2 mois d’intervalle.

            plus de 11 ans : 2 doses à 1 mois d’intervalle.

• • Vaccin pneumocoque :

Pour les enfants avant l’âge de 2 ans : vaccination par le vaccin polyosidique conjugué 13-valent (schéma 3+1 : M2, M3, M4 et rappel à 11 mois). Une dose de vaccin polyosidique non conjugué 23-valent sera administrée après l’âge de 2 ans.

Pour les enfants âgés de 2 à 5 ans non vaccinés préalablement : vaccination par deux doses de vaccin conjugué 13-valent, administrées avec un intervalle de huit semaines, suivies d’une dose de vaccin non conjugué 23-valent au moins

Pour les enfants âgés de plus de 5 ans et pour les adultes : étant donné la démonstration d’une meilleure immunogénicité du vaccin conjugué et du risque d’hyporéactivité induit par le vaccin non conjugué, la recommandation actuelle est d’administrer une dose de vaccin conjugué 13-valent, suivie d’une dose de vaccin non conjugué 23-valent au moins deux mois après.

L’administration du vaccin conjugué 13-valent chez les personnes âgées de 18 à 50 ans se fait actuellement hors AMM.

A ce jour, des données complémentaires sont nécessaires avant de recommander des injections supplémentaires.

Les données actuellement disponibles ne permettent pas d’évaluer le bénéfice potentiel apporté par l’élargissement sérotypique du vaccin non conjugué 23-valent par rapport à l'éventualité théorique d’hyporéponse succédant à l’administration de ce vaccin. Les recommandations sont donc susceptibles d’être modifiées dans l’avenir, en fonction des données disponibles.

• Vaccin Haemophilus influenzae de type b (Hib) :
• < 5 ans : recommandation identique à celle en population générale
• > 5 ans sans vaccin préalable : une dose (utilisation hors AMM).
• • Vaccin grippal saisonnier annuel :

Ce vaccin est recommandé à partir de l’âge de 6 mois du fait risque de surinfection bactérienne à germes encapsulés. Il n’existe pas de données chez les patients atteints d’un déficit en complément mais par analogie, une étude a démontré que la vaccination antigrippale chez les patients aspléniques permettait la réduction significative de l’incidence des infections à pneumocoques

Autres vaccins en fonction du calendrier vaccinal en vigueur

Déficit en IgA en sous classe d'IgG et en IgM 

Déficits immunitaires combinés  (y compris Di Georges, Ataxie télangiectasie et Wiskott-Aldrich) 

A. Généralités

Anomalies de présentation des Ag (déficit en molécules de CMH de classe II, fréquemment révélés par une pneumocystose)

• Anomalies de l’activation lymphocytaire T
• Lymphopénies CD4 idiopathiques, dont une particularité est, en plus de pathogènes opportunistes « classiques », la fréquence particulière de la cryptococcose
• LOCID (voir chapitre DICV)
• Syndrome hyperIgM lié à l’X (voir chapitre spécifique)
• Syndrome de Wiskott Aldrich (voir chapitre spécifique)
• Syndrome de Di George (voir chapitre spécifique))
• Ataxie-Télangiectasie (voir chapitre spécifique)
• DOCK8

Dès lors qu’un déficit de l’immunité cellulaire est identifié, une prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole doit être instaurée (AII).

Si un déficit humoral est mis en évidence, la substitution en immunoglobulines doit être proposée (AII), parfois associ.e . une antibioprophylaxie en cas d’infections persistantes (BII)

 B. Wiskott-Aldrich

Le syndrome de Wiskott-Aldrich est une pathologie récessive liée à l’X caractérisée par une triade associant infections récurrentes, eczéma et thrombopénie – thrombopathie- et plaquettes de petite taille.

S’il existe des infections ORL et pulmonaires avec des germes encapsulées, on peut proposer une antibioprophylaxie par cotrimoxazole (Bactrim®) à la dose de 25mg/kg/jour (max 800 mg /jour en une prise) ou pénicille V (Oracilline®) à la dose de 50 000 UI/kg/jour. En cas d’infections sévères et/ou modérées récidivantes malgré l’antibioprophylaxie, on instaure une substitution par immunoglobulines polyvalentes à la dose de 400 mg/kg/3 semaines.

En cas de déficit de l’immunité cellulaire important, il convient de réaliser une prophylaxie secondaire par aciclovir (Zovirax®) pour le VZV et HSV après infection. En cas de contage par le VZV, on peut soit administrer des Ig spécifiques anti-VZV dans les 36 heures suivant le contage ou au-delà de cette date de l’aciclovir (Zovirax.) à dose prophylactique. En effet en cas d’eczéma, ces enfants sont à haut risque de développer une varicelle plus sévère ou un HSV disséminé.

• Vaccinations
• Vaccins contre indiqués : les vaccins vivants atténués.
• Vaccins recommandés : le vaccin grippal inactivé et les vaccins du calendrier vaccinal en vigueur.

En cas de découverte d’un syndrome de Wiskott Aldrich à l’âge adulte, la vaccination antipneumococcique est en théorie bénéfique en raison de la fréquence des infections à pneumocoque. Dans ce cas, en raison d’une moindre réponse aux antigènes polyosidiques le vaccin conjugué 13-valent sera utilisé.

Autres vaccins en fonction du calendrier vaccinal en vigueur

C. Syndrome de Di George

S’il n’existe pas de lymphopénie franche, les vaccins vivants peuvent être réalisés et la prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole ne se justifie pas S’il existe une lymphopénie franche, les vaccins vivants doivent être contre indiqués et une prophylaxie de la pneumocystose doit être réalisée (cotrimoxazole 3 fois par semaine),

Les vaccinations contre les germes encapsulés (pneumocoque et Haemophilus) doivent être réalisées. Si des infections des voies aériennes répétées surviennent, une prophylaxie par cotrimoxazole quotidienne peut etre proposée. En cas d’infection sévère associée à un déficit en sous-classe d’IgG, une substitution en Ig peut être indiquée.

• Vaccinations
  • Vaccins contre indiqués : les vaccins vivants, BCG et ROR sont contre-indiqués jusqu’à l’âge de 1 an. Après réévaluation de la lymphopénie à l’âge de 1 an, ces vaccins restent contre indiqués chez les enfants présentant une lymphopénie profonde.

Dans les autres cas, le calendrier vaccinal en vigueur sera suivi comme pour la population générale.

Dans une étude rétrospective incluant 53 enfants porteurs d’un syndrome de Di George partiel et vaccinés par les vaccins rougeole-oreillon-rubéole et varicelle, aucun effet secondaire grave n’a été rapporté. Tous les enfants avaient un taux de CD4 > 500 /mm3 et un test de prolifération aux mitogènes normal.

• Vaccins recommandés : une attention particulière sera portée à la réalisation des vaccins contre les germes encapsulés :
• pneumococcique : appliquer le schéma des nourrissons à haut risque d’infection pneumococcique (2-3-4 mois, 12-16 mois) ;
• Hib ;
• méningococcique ;
• vaccin grippal inactivé annuel recommandé.

D. Ataxie-Télangiectasie

• Traitement substitutif (Immunoglobuline G)

Une substitution peut être proposée chez tous les patients ayant un antécédent d’infection sévère, ou des infections répétées (>3/an), dès lors qu’un défaut de production d’anticorps a été démontré (AII). Cette substitution doit être poursuivie à vie.

Chez des patients asymptomatiques, il semble raisonnable de proposer une substitution si les IgG sont inférieures à 3,5g/l, compte tenu du risque d’infections sévères (BIII).

L’objectif de substitution doit être d’atteindre un minimum de 5g/l, du fait des données récentes sur le risque de pneumopathie en dessous de ce seuil (BII).

• Prophylaxie antibactérienne 

Devant les données disponibles dans d’autres pathologies, on peut recommander, en cas d’infections ORL ou bronchiques récidivantes ou chroniques malgré une substitution correcte (résiduelle IgG>10g/l), après avoir recherché une dilatation des bronches par un scanner thoracique avec coupes millimétriques : (BIII)

• en l’absence de DDB : Cotrimoxazole (25mg/kg/j de SMX chez l’enfant, 800mg/j chez l’adulte)
• en présence de DDB : Azithromycine (chez l’enfant : 5 mg/kg (sans dépasser 250 mg) x3/semaine ; chez l’adulte : 250mg x3/semaine)
• si ces DDB sont colonisées à P. aeruginosa, on peut y adjoindre une antibiothérapie inhalée. Un exemple de schéma utilisé chez les patients atteints de mucoviscidose colonisés à pyocyanique est la tobramycine inhalée (TOBI®) 2 fois par jour un mois sur 2. En cas d’intolérance (bronchospasme, qui survient notamment chez les plus s.v.res avec un VEMS inférieur à 25%) on peut utiliser la colimycine inhalée 2MUI x2/j. En cas d’exacerbation fréquente malgré la tobramycine alternée, on peut essayer la tobramycine 1 mois alternant avec la colimycine l'autre mois)

 

•  Vaccinations
• Vaccins contre indiqués : les vaccins vivants sont en principe contre- indiqués.
• Vaccins recommandés : les vaccins du calendrier vaccinal. Une attention particulière doit être portée aux vaccinations contre les germes encapsulés
• Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent : appliquer au nourrisson le schéma des enfants à risque (2-3-4 mois, 12-16 mois). Dans une étude déjà ancienne, une réponse à au moins 3 des sérotypes contenus dans le vaccin conjugué 7-valent était observée chez 12 des 14 patients inclus après 2 doses de vaccin. Dans une autre étude, les taux d’AC après vaccination par le conjugué 7-valent augmentaient de 2,0 à 7,5 mg/l chez 10 enfants avec ataxie-télangiectasie.
• Vaccin conjugué Haemophilus de type b ;
• Vaccin méningoccocique C conjugué ;
• Vaccin grippal en raison du risque de surinfection.

E. Syndrome de Job Buckley

Le cotrimoxazole est recommandé en première intention, chez tous les patients STAT3 déficients, dès le diagnostic, à la dose de 25mg/kg/j de sulfamethoxazole chez l’enfant à partir de 1 mois de vie (maximum 800mg/j) et de 800mg/j chez l’adulte (soit 1 comprimé de Bactrim forte/j) (AII).

En cas de colonisation bronchique chronique symptomatique la prise en charge s’inspire de celle des patients ayant une dilatation des bronches d’une autre cause, par exemple la mucoviscidose (246). Cette prise en charge comporte :

• la prise d’azithromycine per os 3 fois par semaine en cas de DDB
• une antibiothérapie inhalée par Tobramycine/Colimycine en cas de colonisation chronique à P. aeruginosa avec exacerbations fréquentes
• Une antibiothérapie adaptée à la documentation microbiologique
• La présence de lésions pulmonaires de type bronchiectasies et pneumatocèles, faisant le lit de colonisations à Aspergillus sp. justifie une prophylaxie anti-aspergillaire efficace par un antifongique azolé pour prévenir les infections invasives (AIII).
• Ces résultats incitent à recommander une substitution en immunoglobulines polyvalentes en cas d’infections bact.riennes ORL et/ou pulmonaires persistant malgré une antibioprophylaxie bien conduite (AII). La substitution pourra être débutée à la dose de 0,4g/kg/mois.

Déficits immunitaires communs variables  

Traitement substitutif (Immunoglobuline G)

Le traitement de choix des patients ayant un défaut de production d’immunoglobulines est la substitution en immunoglobulines. Une substitution doit être initiée sans délai chez tous les patients ayant un antécédent d’infection sévère, ou des infections répétées (>3/an), dès lors qu’un défaut de production d’anticorps a été démontré (AII). Cette substitution doit être poursuivie à vie.

Chez des patients asymptomatiques, il semble raisonnable de proposer une substitution si les IgG sont inférieures à 3,5g/l, compte tenu du risque d’infections sévères (BIII).

L’objectif de substitution doit être d’atteindre un minimum de 5g/l, du fait des données récentes sur le risque de pneumopathie en dessous de ce seuil (BII).

Prophylaxie antibactérienne

Devant les données disponibles dans d’autres pathologies, on peut recommander, en cas d’infections ORL ou bronchiques récidivantes ou chroniques malgré une substitution correcte (résiduelle IgG>10g/l), après avoir recherché une dilatation des bronches par un scanner thoracique avec coupes millimétriques : (BIII)

• en l’absence de DDB : Cotrimoxazole (25mg/kg/j de SMX chez l’enfant, 800mg/j chez l’adulte)
• en présence de DDB : Azithromycine (chez l’enfant : 5 mg/kg (sans dépasser 250 mg)x3/semaine ; chez l’adulte : 250mg x3/semaine)
• si ces DDB sont colonisées à P. aeruginosa, on peut y adjoindre une antibiothérapie inhalée. Un exemple de schéma utilisé chez les patients atteints de mucoviscidose colonisés à pyocyanique est la tobramycine inhalée (TOBI®) 2 fois par jour un mois sur 2.

En cas d’intolérance (bronchospasme, qui survient notamment chez les plus s.v.res avec un VEMS inférieur à 25%) on peut utiliser la colimycine inhalée 2MUI x2/j. En cas d’exacerbation fréquente malgré la tobramycine alternée, on peut essayer la tobramycine 1 mois alternant avec la colimycine l'autre mois)

Vaccinations (dans le DICV font parti du bilan pour tester l’immunogénicité)

• Vaccins contres indiqués :
• BCG
• Vaccins recommandés :
• Le vaccin grippal annuel inactivé après l’âge de 6 mois.
• Vaccin antipneumocoque conjugué, le peumocoque polysaccharidique
• Vaccin anti Hib
• Vaccin ati meningococcique

Autres vaccins en fonction du calendrier vaccinal en vigueur

En l’absence de risque lié à ces vaccins, les vaccins du calendrier vaccinal peuvent être administrés, si possible avant le début de la substitution.

Granulomatose chronique disséminée  

Hyper IgM  

 Les syndromes hyper-IgM avec un déficit immunitaire combiné liés à

• une mutation du gène codant pour CD40L (HIGM1), de transmission liée à l’X
• une mutation du gène codant pour CD40 (HIGM3) (transmission autosomique récessive)
• certaines mutations du gène NEMO (NFkB Essential Modulator) (HIGM5)

Les syndromes hyper-IgM avec déficit humoral pur, liés à des anomalies intrinsèques aux lymphocytes B liés à:

• une mutation du g.ne codant pour l’ « Activated Induced Cytidine Deaminase » (AID, HIGM2), enzyme majeure de la commutation isotypique une mutation du g.ne codant pour l’. Uracil-DNA glycosylase », UNG (HIGM4), qui est également une enzyme intervenant dans la recombinaison de classe d’Ig
• une mutation de PMS2, enzyme intervenant dans le mismatch repair
• les formes encore non étiquetées sur le plan moléculaire

Traitement substitutif (Immunoglobuline G)

Ce déficit immunitaire (défaut de commutation isotypique, et donc de réponse à l’antigène) incitent à avoir une attitude proche decelledes agammaglobulinémies, avec une substitution systématique, un objectif de résiduelle d’IgG > 8g/l (AII)

Prophylaxie anti fongique

Pour les syndromes hyper-IgM avec un déficit immunitaire combiné la prévalence élevée de la pneumocystose (environ 40 . 50% des patients en l’absence de prophylaxie) justifie l’administration systtématique de Bactrim.

La prophylaxie de la pneumocystose n’est pas nécessaire dans les SHIGM liés à une anomalie intrinsèque aux lymphocytes B (mutations de AID, UNG, PMS2).

 Prophylaxie antibactérienne

Cependant, devant les données disponibles dans d’autres pathologies, on peut recommander, en cas d’infections ORL ou bronchiques récidivantes ou chroniques malgré une substitution correcte (résiduelle IgG>10g/l), après avoir recherché une dilatation des bronches par un scanner thoracique avec coupes millimétriques : (BIII)

• en l’absence de DDB : Cotrimoxazole (25mg/kg/j de SMX chez l’enfant, 800mg/j chez l’adulte)
• en présence de DDB : Azithromycine ((chez l’enfant : 5 mg/kg (sans dépasser 250 mg) x3/semaine ; chez l’adulte : 250mg x3/semaine))
• si ces DDB sont colonisées à P. aeruginosa, on peut y adjoindre une antibiothérapie inhalée. 

G-CSF

Une neutropénie est décrite chez la moitié des patients avec syndrome HIGM lié à l’X. Si elle peut régresser dans certains cas au cours de la substitution en IgIV, ce n’est pas le cas chez plus de la moitié des patients, et il peut alors être nécessaire d’utiliser du G-CSF (voir chapitre neutropénies).

Vaccinations

• Vaccin contres indiqués
• Vaccins vivants
• Vaccin recommandé
• Vaccin grippal inactivé annuel.
• Les vaccins inactivés notamment méningococcique et pneumococcique, pourraient être utiles mais il n’existe aucune donnée sur leur efficacité dans cette population.

Autres vaccins en fonction du calendrier vaccinal en vigueur

En l’absence de risque lié à ces vaccins, les vaccins du calendrier vaccinal peuvent être administrés, si possible avant le début de la substitution.

Maladie de Bruton ou agammaglobulinémie liée à l’X 

Traitement substitutif (Immunoglobuline G)

La substitution en IgG doit être initiée dès le diagnostic (AII), débutée à une dose de 400mg/kg/3 semaines, avec un objectif de résiduelle d’IgG retenu de 8g/l (BIII). Les doses peuvent ensuite être augmentées en fonction de la clinique (persistance d’infections sévères et/ou d’infections modérées récidivantes) ou si la résiduelle de 8g/l n’est pas obtenue.

 Prophylaxie antibactérienne 

L’antibioprophylaxie peut être proposée en cas d’infections même mineures persistantes malgré une substitution bien conduite (avec une résiduelle >10g/l) (BIII).

Devant les données disponibles dans d’autres pathologies, en cas d’infections ORL et/ou bronchiques récidivantes et/ou chroniques malgré une substitution par Ig jugée comme satisfaisante (taux résiduel d’IgG>10g/L), après avoir recherché une dilatation des bronches par un scanner thoracique avec coupes millimétriques, on proposer les recommandations suivantes :

• en l’absence de DDB : cotrimoxazole (25mg/kg/j de SMX chez l’enfant, 800mg/j chez l’adulte) (BIII)
• en présence de DDB : azithromycine  (chez l’enfant : 5 mg/kg (sans dépasser 250 mg) x3/semaine ; chez l’adulte : 250mg x3/semaine) (AIII)
• si ces DDB sont colonisées à P. aeruginosa, on peut y adjoindre une antibiothérapie inhalée.

Un exemple de schéma utilisé chez les patients atteints de mucoviscidose colonisés à bacille pyocyanique est la tobramycine inhalée (TOBI®) 2 fois par jour un mois sur 2. En cas d’intolérance (bronchospasme, qui survient notamment chez les plus sévères avec un VEMS inférieur . 25%) on peut utiliser la colimycine inhalée à 2MUI x2/j)

 Vaccinations

• Vaccins contres indiqués :
• seul le vaccin polio vivant (qui n’est plus commercialisé enFrance) est contre-indiqué du fait de la sensibilité accrue aux infections à entérovirus.
• Vaccins vivants non contre indiqués mais à discuter
• Vaccins recommandés :
  • Le vaccin grippal annuel inactivé après l’âge de 6 mois.

Autres vaccins en fonction du calendrier vaccinal en vigueur (ont probablement une efficacité très faible)

Neutropénie  

Deficits immunitaires combines sévères   

 

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