Vous êtes ici : Accueil > Les pathologies / Soignants > Le lupus érythémateux systémique

Le lupus érythémateux systémique

Recommandations officielles, PNDS I Bilan diagnostique initial recommandé I Traitements I Suivi I Services impliqués et référents pour prise de rdv I Groupes de recherche, registres et protocoles en cours

Recommandations officielles, PNDS

www.has-sante.fr

• Recommandation de prise en charge du lupus systémique, Janvier 2010.
• EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics, Bertsias, ARD 2008.
• Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force, Van Vollenhoven, ARD 2014

 

Bilan diagnostique initial recommandé 

• Général
  • NFS, VS, CRP, EPP, créatinine, ASAT, ALAT, TP, TCA
  • Bilan rénal (créatinine + protéinurie/24h, BU+/- ECBU et sédiment urinaire)
  • CPK, albuminémie
  • Rech FDRCV: EAL et glucidique
  • Dosage du complément CH50 et ses fractions C3, C4

- La VS est fréquemment augmentée lors d’une poussée lupique, alors que la CRP est peu ou pas élevée, sauf en cas de sérite ou d’infection associée ;

- Une numération avec formule sanguine (NFS) et bilan hémolyse (haptoglobine, Coombs, LDH, schizocytes) à la recherche de cytopénie(s) autoimmune(s) ;

- Bilan rénal : BU (protéinurie et/ou d’une hématurie + /-   une étude de la cytologie urinaire. Un dosage de la protéinurie des 24 heures ou du rapport protéine/créatinine urinaire sur une miction en cas de présence d’une protéinurie à la BU : discussion d’une ponction biopsie rénale (PBR) avec un service spécialisé selon les résultats. Il n’existe pas de corrélation entre l’importance de la protéinurie, et la gravité de l’atteinte histologique rénale. Un dosage de l’albuminémie s’il existe une protéinurie, à la recherche d’un syndrome néphrotique.

- Bilan hémostase : une mesure du temps de prothrombine (TP) et temps de céphaline activé (TCA), à la recherche d’un anticoagulant circulant ou d’un inhibiteur d’un facteur de la coagulation ; une recherche d’anticorps antiphospholipides par : la recherche d’anticorps anti-cardiolipine de type IgG et IgM ; la recherche d’un anticoagulant de type lupique, détecté par un allongement du TCA ; un dosage des anticorps anti-bêta–2-glycoprotéine I peut être demandé, essentiellement en cas de positivité de l’un des deux premiers examens. La présence d’anticorps anti-phospholipides doit être impérativement rappelée dans toutes les situations à risque de thrombose (immobilisation, certaines interventions chirurgicales...)

- Dosage des immunoglobulines sériques IgG, IgA : la présence fréquente d’un déficit en IgA peut favoriser la survenue d’infections, et le taux d’IgG est utile pour interpréter la VS ;

 

• Immunologie
  • Anticorps ou facteurs anti-nucléaires (AAN ou FAN)

Généralement détectés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules HEp-2 : excellent test de dépistage car leur négativité (titre < 160e) rend extrêmement improbable le diagnostic de LES. En revanche, leur présence est peu spécifique car également décelable dans de nombreuses circonstances, notamment dans d’autres maladies systémiques, certaines hépatopathies, hémopathies et viroses, prise de médicaments, voire chez des sujets sains. En cas de positivité, leur spécificité doit être précisée.

NB : En cas de positivité des AAN, le laboratoire doit en préciser le titre et l’aspect, et peut à son initiative pratiquer une recherche d’anticorps anti-ADN natif, même si elle n’est pas prescrite (par la technique de son choix).

• • Anticorps anti-ADN natif (ou bicaténaire ou double brin)

Leur recherche est moins souvent positive que celle des AAN, mais ils sont beaucoup plus spécifiques. Leur dosage est la clé du diagnostic. Il peut s’effectuer par trois méthodes, dont les résultats sont parfois discordants : le test de Farr est la méthode de référence  (détecte les anticorps de forte affinité et a une très bonne spécificité ; il peut se négativer alors que le test Elisa reste positif. Sa forte positivité est associée statistiquement à l’existence d’une néphropathie proliférative ; les tests Elisa sont très sensibles: bonne méthode de dépistage, mais de peu de valeur dans le suivi ; le test d’immunofluorescence indirecte de Crithidia luciliae est une méthode sensible de dépistage.

• • Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT) :

Ils sont détectés le plus souvent par ELISA ou blot.

Schématiquement :

• anticorps anti-Sm peu fréquents et hautement spécifiques du LES;
• anticorps anti-Ro/SSA, et anti-La/SSB, dirigés contre des antigènes nucléaires et cytoplasmiques, rencontrés au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren et/ou du LES, notamment dans le lupus subaigu et le lupus néo-nata
• anticorps anti-ribonucléoprotéines (anti-RNP) peu spécifiques

 

• • Anticorps anti-nucléosome :

Leur présence peut contribuer au diagnostic en cas de suspicion de LES avec recherche négative d’anticorps anti-ADN natif.

• • Anticorps anti-phospholipides :

Fréquents lors du LES, même en l’absence d’événement thrombotique et/ou obstétrical. Le groupe des AAP comprend essentiellement :

• anti-coagulant circulant de type lupique (décelable par l’allongement d’un temps de la coagulation dépendant des phospholipides (temps de céphaline activé), non corrigé en présence de plasma normal et corrigé en présence d’un excès de phospholipides),
• anticorps anticardiolipine d’isotype IgG et IgM (technique ELISA)
• anticorps anti-β2glycoprotéine 1 (β-2GPI) d’isotype IgG et Ig (technique ELISA).

 

• • Dosage du complément CH50 et ses fractions C3, C4 : Recherche d’une hypocomplémentémie, fréquente, (consommation liée à la maladie, et/ou constitutionnelle).

Il n’est pas recommandé de réaliser de typage génétique

 

• Autres examens 
  • un examen ophtalmologique, avec étude du fond d’œil (FO). Avant un traitement par hydroxychloroquine, il convient de faire au minimum un FO ; l’indication d’un électrorétinogramme (ERG) de référence avant traitement est discutée, mais en général recommandée en France ;
  • une radiographie du thorax ;
  • Bilan cardiaque : une échographie cardiaque ; ECG

     

• En fonction des signes cliniques, divers autres examens seront demandés : les explorations morphologiques par imagerie dépendront de l’atteinte d’organe mise en évidence par l’interrogatoire et l’examen clinique.

  • des radiographies des mains en cas d’atteinte d’arthrite

  • une échographie abdominale, complétée éventuellement par un scanner ou une imagerie en résonance magnétique (IRM), un dosage de l’amylasémie, de la lipasémie, des transaminases en cas de douleur abdominale,

  • une échographie cardiaque en cas de sérite ou souffle cardiaque 

  • une IRM cérébrale, éventuellement complétée par une ponction lombaire (PL) et un électroencéphalogramme (EEG), en cas d’atteinte neurologique ;

  • une IRM cérébrale en cas de manifestation neuropsychiatrique

  • un dosage des anticorps dirigés contre la protéine P ribosomale, en cas de troubles psychiques ;

  • une échographie rénale en cas de néphrite.

  • en cas d’atteinte cutanée atypique ou de doute diagnostique, une biopsie de peau avec étude en immunofluorescence (IF) sera effectuée.

  • en cas d’atteinte pulmonaire interstitielle, la réalisation d’une étude fonctionnelle (EFR) avec étude de la diffusion du CO peut être utile ;

  • en cas de symptomatologie oculaire, un examen par lampe à fente (LAF) peut compléter l’étude du FO ;

  • en cas de signes de dysfonctionnement thyroïdien, un dosage de TSH doit être demandé ;

  • devant une suspicion de syndrome d’activation macrophagique, un myélogramme, un dosage du fibrinogène, du taux de triglycérides, de la natrémie et de la protidémie, de la ferritinémie doivent être demandés en urgence.

 

Traitements  

Principales stratégies thérapeutiques en vigueur (schématiques et simplifiées)

Le traitement a plusieurs objectifs :

• à court terme : assurer le confort quotidien, préserver les fonctions vitales dans les poussées graves
• à moyen terme : s’opposer à l’évolution prévisible des atteintes viscérales, prévenir les poussées, empêcher les récidives thrombotiques, préserver l’insertion socioprofessionnelle
• à long terme : limiter les séquelles du LES et les effets délétères des traitements.

 

Mesures générales:

• photoprotection
• contraception efficace
• mise à jour du calendrier vaccinal
• Programmation de la grossesse : consultation: ne débuter la grossesse qu’à distance d’une poussée lupique sévère (notamment rénale) et lorsque le lupus est inactif depuis 6 à 12 mois

 

Traitements à proposer

• L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) a longtemps été réservée aux  manifestations peu sévères du LES: atteinte cutanée, notamment le lupus discoïde, aux manifestations articulaires et aux signes généraux non contrôlés par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Plus récemment, la mise en évidence de nombreux effets bénéfiques de l’hydroxychloroquine a incité certaines équipes à proposer systématiquement ce traitement à tout patient porteur de LES : prévention des rechutes, effet bénéfique sur la survie, activité antithrombotique, limitation de l’ostéoporose, amélioration du bilan lipidique, effet protecteur sur survenue d’insuffisance rénale. Un dosage plasmatique bas est seul facteur prédictif de survenue de rechute chez l’adulte.

L’hydroxychloroquine (HCQ) a l’AMM en «traitement d’appoint ou en prévention des rechutes des lupus systémiques ». L’HCQ doit être prescrite en prévention des rechutes à tous les patients lupiques (sauf contre- indication) (Niveau de preuve = 2 ; recommandation = A).

• La chloroquine (CQ) a également l’AMM dans le traitement préventif des rechutes de lupus systémique: une dose quotidienne en chloroquine inférieure à 5 mg/kg de poids idéal est en général suffisante. Les données sur le long terme sont cependant moins nombreuses qu’avec l’hydroxychloroquine.

 

Bilan préthérapeutique nécessaire : Un examen ophtalmologique initial recherche une éventuelle rétinopathie dont l’existence peut contre-indiquer ce traitement. La dose quotidienne en hydroxychloroquine généralement utilisée est de 400 mg/j si la fonction rénale est normale. Une dose inférieure à 7 mg/kg de poids est recommandée en prévention des rechutes. Il n’existe pas de consensus sur les modalités de la surveillance ultérieure, annuelle ou semestrielle.

 

Le suivi rétinien proposé par la Société Française d’Ophtalmologie.

• vision des couleurs,
• champ visuel central,
• électrorétinogramme maculaire (pattern ou multifocal);

Fréquence :

• si anomalies initiales au départ et/ou si prise d’hydroxychloroquine depuis plus de 10 ans : surveillance tous les 6 mois ;
• si âge > 65 ans, si HCQ > 5 ans, dose > 6,5 mg/kg/j, si insuffisance rénale ou hépatocellulaire : tous les ans ;
• dans les autres cas : tous les 18 mois

 

 

En fonction de l’atteinte, différents traitements peuvent être envisagés

Manifestations dermatologiques

• lupus aigu : traitement poussée systémique
• lupus subaigu et discoïde : corticoïdes locaux : AMM dans le lupus érythémateux discoïde, Hydroxychloroquine AMM, thalidomide ou méthotrexate (hors AMM)

 

Manifestations ostéo-articulaires

• AINS et antalgiques, hydroxychloroquine (AMM), Corticothérapie faible dose en cas de résistance aux traitements précédents, Méthotrexate (hors AMM)

 

Atteintes sévères (rénales, cardiovasculaires, cérébrales, pulmonaires)

Les traitements dépendront du ou des organes atteints et du caractère urgent engageant ou non le pronostic vital.

• Le cyclophosphamide (Endoxan®) a été considéré longtemps comme le traitement d’attaque de référence de la néphropathie lupique sévère de classe IV et de classe III en association avec les corticoïdes.
• Cependant, ce traitement tend à être remplacé par le mycophénolate mofétyl (MMF), dans un premier épisode de néphropathie lupique III-IV en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, sans insuffisance rénale chez l’adulte, du fait d’une efficacité comparable et d’une moindre toxicité. Chez les patients traités pour néphropathie lupique, le MMF a également une bonne efficacité pour le traitement des atteintes cutanées et articulaires sévères. Il faut souligner que ces données ne sont validées que chez les sujets traités pour néphropathie lupique, et que le traitement par cyclophosphamide reste empiriquement proposé pour traiter les formes neurologiques non thrombotiques ou pulmonaires sévères notamment. À long terme la toxicité gonadique est la principale complication, et une congélation de sperme doit être proposée à partir de l’adolescence.

- traitement d'attaque: corticothérapie IV puis relai PO  + immunosuppresseurs (mycophénolate mofétil ou cyclophosphamide)

+/- immunoglobulines IV

- traitement d'entretien: relai par immunosuppresseurs (azathioprine ou mycophénolate mofetil ou cyclosporine)

- échanges plasmatiques

 

Prévention des accidents de thrombose au cours des néphropathies lupiques

Le traitement anticoagulant prophylactique est justifié chez les patients néphrotiques avec une albuminémie < 20 g/l, en l’absence de contre-indication.

 

Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

• Prévention secondaire des thromboses : anti coagulation (SAPL veineux, l’INR cible est de 2,5, si artériel, l’INR cible est de 3)
• Prévention primaire des thromboses en cas de SAPL asymptomatiques : acide acétylsalicylique à faible dose

 

Manifestations pleuro-pulmonaires:

• Atteinte pleurale : si symptomatique, le traitement repose sur la corticothérapie
• Pneumopathies interstitielles chroniques (PID):
• Si PID symptomatique, d’emblée sévère et/ou progressive : corticothérapie orale à forte dose
• Si PID grave : ajout  cyclophosphamide ou azathioprine

Le bénéfice du mycophenolate mofetil (hors-AMM) a été rapporté dans des observations isolées, ainsi que pour le rituximab (hors-AMM).

 

Manifestations hématologiques :

• Thrombopénie périphérique
• Si thrombopénie profonde (< 20 g/L) et symptomatique : prednisone à la dose de 1 mg/kg ou de bolus IV de methylprednisolone
• Dans les formes les plus sévères : IgIV 1 g/kg/j à renouveler à J2 ou J3 en fonction de l’évolution du syndrome hémorragique (AMM dans le purpura thrombopénique immunologique). Certains associent également de la disulone (hors AMM) ou du danazol (hors AMM).

En cas d’échec : splénectomie, l’utilisation des agonistes du récepteur de la thrombopoiétine, du rituximab (PTT), et, en dernier recours, des immunosuppresseurs (MMF, azathioprine, cyclophosphamide).

• Anémie hémolytique auto-immune : corticoïdes forte dose puis décroissance progressive sur plusieurs mois. En cas de corticorésistance ou de corticodépendance : splénectomie, rituximab, immunosuppresseurs

 

Femmes enceintes avec anti-SSA : surveillance des complications de type BAV, risque de poussée lupique et en particulier d’éclampsie

Utilisation des biomédicaments : cf recommandations du CRI (2014) : seul le belimumab (anticorps anti BLyS) a une AMM dans le LES. Le rituximab n’a pas l’AMM mais peut être envisagé dans certaines formes de LES. La place respective de ces biothérapies dans ces indications reste à définir.

 

Suivi 

• Fréquence du suivi

La fréquence des consultations variera en fonction de la sévérité initiale, du type d’atteinte viscérale et/ou de la survenue d’événements intercurrents. Un examen clinique est nécessaire à chaque modification de traitement. De manière générale, la fréquence recommandée de l’examen clinique est tous les 3 à 6 mois en période de quiescence, plus rapprochée, mensuelle, en cas de lupus évolutif, notamment en cas d’atteinte viscérale grave. L’examen clinique de suivi est identique à celui réalisé lors de l’évaluation initiale. La fréquence des consultations est adaptée à l’évolutivité clinique. Un bilan des complications et des atteintes viscérales est réalisé à chaque consultation (recherche de protéinurie par bandelette urinaire au minimum à chaque consultation, et à long terme tous les 3 mois).

Un suivi gynécologique est nécessaire en cas d’anomalie des menstruations ou de demande de contraception.

• Examens paracliniques

La fréquence de ces examens, ainsi que la prescription d’autres examens complémentaires biologiques, est adaptée :

• à l’état clinique du patient ;
• à l’activité et à la sévérité de la maladie ;
• aux traitements.

Seuls seront détaillés les examens indispensables au dépistage et au suivi des complications et atteintes viscérales survenant classiquement au cours du lupus systémique. D’autres examens pourront être réalisés en fonction de l’évolution de chaque patient.

• • Examens biologiques systématiques à chaque visite, adaptés au rythme du suivi clinique : Hémogramme ; Ionogramme sanguin ; créatininémie ; albuminémie ; C-réactive protéine ; VS ; Mesure du rapport protéinurie/créatininurie sur une miction ou la protéinurie/24 h en cas de présence de protéinurie à la BU, ECBU
  • Anticorps anti-ADN natifs ;
  • Dosage des fractions C3 et C4 du complément. Il faut cependant souligner qu’une maladie active rénale peut s’associer à un taux normal de C3 et inversement
  • Les anticorps antinucléaires et les autres anticorps spécifiques du lupus ne sont pas marqueurs d’évolutivité de la maladie. Ils ne doivent pas être répétés systématiquement.
  • Le titre des anticorps antiphospholipides pouvant varier dans le temps et les anticorps antiphospholipides pouvant parfois apparaître ou disparaître, il peut être utile de contrôler 1fois/an les taux d’anticardiolipine et la présence d’un anticoagulant circulant ;
  • Exploration des anomalies du bilan glucidique et lipidique : 1 fois/an.

     

Traitement	AMM	Posologie	Précautions d'emploi	Surveillance
Hydroxychloroquine	- lupus érythémateux discoïde - lupus érythémateux subaigu traitement d'appoint                   - prévention des rechutes des lupus systémiques	400 mg/jour		ophtalmologique
Cyclophosphamide	- formes sévères de lupus érythémateux aigus disséminés - néphropathies auto-immunes cortico-résistantes	- IV: discontinue de 0,5 à 0,8 g/m2 à adapter selon le nadir  leucocytaire, la fonction rénale et l’âge, toutes les 4 semaines  pendant 6 mois - IV: 500 mg toutes les 2 semaines pendant 6 cures (schéma  type EURO-LUPUS) pour caucasiens	- hydratation abondante - prescription uromitexan et  antiémétiques - Penser au CECOS	- NFS pendant toute la durée du traitement (avant chaque cycle): NFS tous les 5 à 7 jours, puis tous les 2 jours si les leucocytes chutent en dessous de 3000/mm3 - BHC - signe infectieux
Azathioprine	- formes sévères - chez les patients intolérants aux corticoïdes - corticodépendants - réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes	entre  1 et 3 mg/kg/jour		- NFS - Fonction rénale - Bilan hépatique toutes les semaines pdt 8 semaines puis tous les 2 à 3 mois pdt toute la durée du traitement
IgIV	- PTI	1 g/kg/j à renouveler à J2 ou J3  en fonction de l’évolution du syndrome hémorragique	hydratation appropriée avant le début de la perfusion d’IgIV	- Diurèse - Fonction rénale
Bélimumab	- lupus systémique actif avec présence d’auto-anticorps et activité de la maladie élevée (définie par exemple par la présence d’anticorps anti-ADN natif et un complément bas) malgré un traitement standard. Pas recommandé si néphropathie lupique active et sévère ou qui présentent des manifestations actives et sévères du système nerveux central+++	10 mg/kg à J0, 14 et 28 du traitement, puis toutes les 4 semaines

 

Services impliqués et référents pour prise de rdv (mail, tel)  

• Immunologie clinique et Thérapeutique ostéo-articulaire (hôpital Lapeyronie)

            Pr Christian JORGENSEN et Dr Yves-Marie PERS  04 67 33 72 31

• Immuno-rhumatologie (hôpital Lapeyronie)

            Pr B Combe  et Pr J. Morel  04 67 33 73 14

• Médecine interne; maladies multi-organiques de l'adulte (hôpital Saint-Eloi)

           Pr A. Le Quellec  04 67 33 73 32

• Pneumologie générale (hôpital Arnaud de Villeneuve)

           Pr A. Bourdin  04 67 33 61 26

• Dermatologie (hôpital Saint-Eloi)

           Pr O. Dereure  04 67 33 69 33

• Néphrologie générale (hôpital Lapeyronie)
  
  Pr G. Mourad  04 67 33 09 96

Pour Nîmes

• Rhumatologie (hôpital Carémeau, CHU de Nîmes)
  
  Dr Cécile Gaujoux Viala  04 66 68 31 20

 

Groupes de recherche, registres et protocoles en cours  

Registre du CRI FLEUR

Groupe de recherche : Réseau CRIN IMIDIATE

Protocole : anti-CD28 et anti-CD22 (epratuzumab)

Fédération des Maladies Dysimmunitaires
	INSERM U844 "Cellules souches mésenchymateuses, environnement articulaire et immunothérapies de la polyarthrite rhumatoïde"
	Service de Pédiatrie du CHU de Nîmes
	CHRU de Montpellier
© 2024 - CHU de Nîmes -Tous droits réservés