Le syndrome de Gougerot-Sjögren

Recommandations officielles, PNDS 

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Bilan diagnostique initial recommandé 

• Objectiver le syndrome sec : test de Shirmer, flux salivaire

• Immunologie
  
  • Anticorps ou facteurs anti-nucléaires (AAN ou FAN) : Généralement détectés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules Hep-2, leur prévalence varie de 50 à 80% selon les auteurs. Leur présence est peu spécifique car également décelable dans de nombreuses circonstances, notamment dans d’autres maladies systémiques (comme le lupus), certaines hépatopathies, hémopathies et viroses, prise de médicaments, voire chez des sujets sains. En cas de positivité, leur spécificité doit être précisée.

NB : En cas de positivité des AAN, le laboratoire doit en préciser le titre et l’aspect, et peut à son initiative pratiquer une recherche d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles.

• • Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT) : Ils sont détectés le plus souvent par ELISA ou blot. Schématiquement, on retient les anticorps anti-SS-A/Ro (50-80%), et anti-SS-B/La, dirigés contre des antigènes nucléaires et cytoplasmiques, rencontrés au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren. A noter qu’ils ne sont pas spécifiques du syndrome de Gougerot-Sjögren puisqu’on les retrouve également dans 30 à 50 % environ des cas de lupus.

• • Dosage du facteur rhumatoïde : 50 à 80% des patients sont positifs

• • Dosage des ACPA surtout en cas de manifestations articulaires pour faire la distinction entre un SGS primitif avec manifestations articulaires et une polyarthrite rhumatoïde associée à un SGS secondaire

• • Dosage d’une cyroglobuline
  • La présence d’une cryoglobulinémie traduit l’activité du système immunitaire avec un risque d’évolution vers un lymphome, qui est plus fréquent dans le syndrome de Gougerot Sjögren que dans la population générale.

• Les autres éléments importants du bilan biologique à réaliser sont:
  
  • NFS (risque de cytopénies modérées dans 20-30% des cas)
  • C Réactive Protéine ; VS (souvent élevée car hypergammglobulinémie polyclonale)
  • Complément C3/C4
  • Electrophorèse des protides (recherche d’une gammapathie monoclonale)
  • CPK
  • Créatinine sérique et bilan urinaire (protéinurie, hématurie et leucocyturie au moins à la bandelette urinaire)

Il n’est pas recommandé de réaliser de typage génétique

• Une biopsie des glandes salivaires peut mettre en évidence un infltrat lympho-plasmocytaire (focus score>1 ou grades 3 et 4 de Chisholm et Mason)

• Imagerie : Les explorations morphologiques par imagerie dépendront de l’atteinte d’organe mise en évidence par l’interrogatoire et l’examen clinique : exemples : radiographies des mains et des pieds en cas d’arthralgie ou arthrite, échographie cardiaque en cas de sérite ou souffle cardiaque ; IRM cérébrale en cas de manifestation neuropsychiatrique ; IRM parotidienne ou TDM TAP en cas d’atteinte pulmonaire ou d’adénomégalie en raison du risque plus élevé de lymphome dans le syndrome de Gougerot Sjögren.

Traitement 

• Les traitements de FOND actuels

Même si aucun traitement de fond n'a fait la preuve de son efficacité, les traitements dépendront du ou des organes atteints et du caractère urgent engageant ou non le pronostic vital.

• • En cas d’atteinte sévère (vascularite, atteinte neurologique): traitement d’attaque pouvant associer échanges plasmatiques, cyclophosphamides, corticoïdes à forte dose relayé ensuite par un immunosuppresseur par voie orale (azathioprine ou mycophénolate mofetil ou cyclosporine). Les immuno-suppresseurs sont à utiliser avec prudence en raison du risque de lymphome observé dans le SGS

• • En fonction de l’atteinte, différents traitements peuvent être envisagés
    • Dans les formes articulaires, des traitements de fond peuvent être envisagés (hydroxychloroquine) en cas d’arthralgies et en cas de polyarthrite du methotrexate (hors AMM) ou du leflunomide (hors AMM)
    • Hématologique : corticoïdes et Immunoglobulines IV en cas de thrombopénie profonde
    • Neurologique : corticoïdes et Immunoglobulines IV

Les biomédicaments n’ont pas d’AMM dans le SGS. Le rituximab peut être envisagé en cas d’atteinte systémique comme la vascularite liée à une cryoglobuline, une atteinte hématologique profonde, une atteinte pulmonaire.

Suivi 

• Fréquence

La fréquence des consultations variera en fonction de la sévérité initiale, du type d’atteinte viscérale et/ou de la survenue d’événements intercurrents. Un examen clinique est nécessaire à chaque modification de traitement. De manière générale, la fréquence recommandée de l’examen clinique est tous les 3 à 6 mois en période de quiescence, plus rapprochée, mensuelle, en cas de syndrome de Sjogren évolutif, notamment en cas d’atteinte viscérale grave. L’examen clinique de suivi est identique à celui réalisé lors de l’évaluation initiale. La fréquence des consultations est adaptée à l’évolutivité clinique. Un bilan des complications et des atteintes viscérales est réalisé à chaque consultation (recherche de protéinurie par bandelette urinaire au minimum à chaque consultation, et à long terme tous les 3 mois).

• Examens paracliniques

La fréquence de ces examens, ainsi que la prescription d’autres examens complémentaires biologiques, est adaptée :

• • à l’état clinique du patient
  • à l’activité et à la sévérité de la maladie
  • aux traitements.

Seuls seront détaillés les examens indispensables au dépistage et au suivi des complications et atteintes viscérales survenant classiquement au cours du SGS. D’autres examens pourront être réalisés en fonction de l’évolution de chaque patient.

• • Examens biologiques systématiques à chaque visite, adaptés au rythme du suivi clinique : Hémogramme ; Ionogramme sanguin ; créatininémie ; albuminémie ; VS ; transaminases, gamma GT, bandelette urinaire, C-réactive protéine,  électrophorèse des protéines sériques.
  • Les anticorps antinucléaires et les autres anticorps spécifiques du SGS ne sont pas marqueurs d’évolutivité de la maladie. Ils ne doivent pas être répétés systématiquement.

  • Exploration des anomalies du bilan glucidique et lipidique : 1 fois/an.
  • En cas de suspicion de lymphome, dosage d’éléments prédictifs/pronostiques : C3/C4 ; beta2microglobulinémie, cryoglobulinémie, dosage pondéral des immunoglobulines

INSERM U844
"Cellules souches mésenchymateuses, environnement articulaire et immunothérapies de la polyarthrite rhumatoïde"

Service de Pédiatrie du CHU de Nîmes

CHRU de Montpellier