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11 juin 2018 Article au format pdf

Maastricht III : le prélèvement d'organes sur donneurs décédés d'un arrêt cardiaque après Limitation ou arrêt des thérapeutiques (LAT)

En France, les prélèvements d’organes sont réalisés majoritairement chez des patients décédés des suites d’une destruction complète et irréversible du cerveau appelée « état de mort encéphalique ». Comparativement, de nombreux pays d’Europe et du monde réalisent des prélèvements d’organes chez des patients décédés d’un arrêt cardiaque après une décision d’arrêt des traitements (donneurs de la catégorie III de Maastricht). Or, depuis 2015, il est possible également de réaliser ce type de prélèvement en France sous la tutelle de l’Agence de biomédecine (ABM). À l’heure actuelle, 23 établissements nationaux en ont l’agrément. Quelles sont les démarches engagées au CHUN et quels sont les détails de ce protocole ? Inter’med y revient pour vous dans ses colonnes.

Des démarches engagées au CHUN

« Au regard de l’enjeu institutionnel, de l’enjeu de santé publique que représentent le prélèvement d’organes et la transplantation, et fort de l’engagement de la Direction générale et de la Commission médicale d’établissement, le CHU de Nîmes a répondu favorablement à la sollicitation de l’Agence de biomédecine pour la mise en œuvre de prélèvements d’organes chez des donneurs décédés après une limitation ou un arrêt des thérapeutiques actives», présentent de concert Martine Ladoucette, Directrice générale du CHUN et Jean-Emmanuel de La Coussaye, Président de la Commission médicale d’établissement.
Le développement de cette technique a, par ailleurs, obtenu l’avis favorable du Comité d’éthique du CHUN.

Gestion des protocoles

Rendu possible dans le cadre de la loi Léonetti d’avril 2005 qui autorise l’arrêt des thérapeutiques actives chez des patients en fin de vie (révisée par la loi Claeys-Léonetti de février 2016), le protocole Maastricht III se veut une réponse à la pénurie de greffons. « Rappelons qu’en France, ce sont plus de 21 000 patients en attente d’une greffe, mais moins de 6000 d’entre eux pourront en  bénéficier, faute de greffons. La procédure Maastricht III pourrait permettre une hausse de 15 % du nombre de patients greffés», précise le Dr Laurent Muller, responsable de la Coordination hospitalière de ce projet.

De l’intérêt de Maastritcht III : freins, avantages et mise en œuvre

« Les arrêts des thérapeutiques actives concernent environ 50 % des décès en réanimation, ce qui représente une source potentielle importante de greffons », complète-t-il.
Cependant, deux défis majeurs s’imposent à la mise en œuvre du protocole. Le premier suppose une conformité éthique et réglementaire vis-à-vis des lois Léonetti et Claeys-Léonetti. Le second vise à l’amélioration des résultats des greffes après arrêt circulatoire, étant donnés leurs moins bons résultats, au niveau international, par rapport aux greffes après mort encéphalique.
Les modalités d’arrêt et de limitation de traitement sont très encadrées : le décès doit être constaté après cinq minutes d’inactivité cardiaque, puis une circulation extracorporelle est mise en place pour conserver les organes, sans rétablir les battements cardiaques. L’équipe de préleveurs dispose de trois heures pour prélever les organes concernés. Le corps est ensuite rendu ad integrum à l’équipe de coordination qui se charge de l’amener à la chambre funéraire.

Maastritch III : les principes

« La procédure Maastricht III repose sur trois principes : le respect des temps d’ischémie chaude et froide (les organes à prélever doivent rester le moins longtemps possible non perfusés) ; la mise en place d’une circulation extracorporelle régionale normothermique (CRN) et la perfusion ex-vivo des greffons après prélèvement grâce à des machines à perfuser les greffons mises en place entre le prélèvement et la greffe», poursuit le Dr Muller. Par ailleurs, le protocole donne la possibilité aux proches de rester auprès du patient jusqu’à son décès (61 % des proches font ce choix). Après le décès, la circulation extracorporelle (CRN) peut être mise en place, en réanimation ou au bloc opératoire. Le prélèvement d’organe a lieu dans tous les cas au bloc opératoire. Les équipes de chirurgie urologique, vasculaire, digestive, orthopédique et ophtalmologique du CHU jouent un rôle majeur dans cette procédure car elles réalisent le geste chirurgical sans lequel aucune greffe ne peut ensuite avoir lieu.

Les suites ?

Concernant les critères sur lesquels se fondera la décision d’agrément « Si la réunion a lieu avec l’ABM, c’est qu’elle est en bonne voie » précise Martine Ladoucette. Pour l’ABM, il s’agit plus, en effet, de rencontrer les équipes et de réaliser un partage d’expérience, notamment sur les échecs potentiels de ce type de prélèvement afin que l’activité puisse démarrer dans les meilleures conditions possibles. Le résultat sera rendu très prochainement et une réunion s’est tenue en mars 2018 afin d’informer les parties prenantes du CHUN de ce protocole.

Rédaction Chloë DIAGNE
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Rédaction en chef Benjamin HÉRAUT
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Développeur Web Olivier FRIGOUT
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