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17 novembre 2017 Article au format pdf

La Certification

À l'aune de la prochaine visite des experts visiteurs en mars 2018 dans le cadre de la certification, le Dr Christian Bengler, Président de la Délégation Qualité, Gestion des Risques (DQGR), présente les objectifs et les grandes lignes de la certification V2014, mise en œuvre par la HAS, qui a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés ainsi que l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.

Les objectifs de la Certification

La certification mise en œuvre par la HAS a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la HAS se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le "manuel de certification" publié sur son site internet. La version du "manuel de certification" applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

La Certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité, mais aussi les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les aspects managériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du "manuel de certification".

Pour chaque établissement, la HAS établit un programme de visite comprenant des audits sur des thématiques communes à tous les établissements de santé ; des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
En parallèle, le programme de visite intègre des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la HAS peut prononcer des recommandations d'amélioration ; des obligations d'amélioration ou encore des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : une décision de certification (A) ; une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite ; une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite ; une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.

La Certification au CHU de Nîmes

La visite V2014 est prévue pour mars 2018 (pas de calendrier plus précis pour le moment) et le compte qualité a été envoyé en septembre 2017.
La visite de certification V2010 s’était déroulé du 18 au 27 septembre 2013 et avait donné lieu à une réserve majeure sur la prise en charge médicamenteuse des patients en MCO ; une réserve sur la gestion des déchets et des recommandations sur la gestion du dossier du patient en santé mentale, prise en charge somatique en santé mentale, endoscopie, et en HAD.

Même si ces réserves et recommandations ont été levées, les experts visiteurs iront voir ces thématiques et ces secteurs.

La HAS scrute particulièrement les activités à l’origine des EIGs, dont on sait qu’environ 1/3 sont évitables. Il s’agit du circuit du médicament depuis la prescription jusqu’à l’administration, des actes invasifs (chirurgie, interventionnel), des infections associées aux soins.

Le circuit du médicament est la thématique qui génère le plus de réserves et d’obligations d’amélioration dans tous les établissements déjà visités. Le niveau d’exigence de l’HAS est très élevé car les erreurs médicamenteuses sont fréquentes et régulièrement à l’origine d’EIG.

Les experts visiteurs (pendant environ deux semaines) examineront nos documents, iront à la rencontre du management et des pilotes des thématiques, se rendront dans les services et feront des patients traceurs (interroger un patient proche de la sortie sur l’ensemble de son séjour, puis rencontrer toute les équipes impliquées dans sa prise en charge, autour du dossier, lequel sera analysé). Une quinzaine de parcours seront ainsi passés au crible.

Tous les secteurs sont concernés, y compris les HDJ et l’ambulatoire.

Points sensibles dépendants du corps médical

Dans ce cadre, une attention toute particulière doit être portée aux éléments ci-dessous :
  • Observation médicale d’entrée et mots d’évolutions ;
  • discussion bénéfice/risque pour tous les actes invasifs ;
  • prescription de tous les médicaments (sauf urgence vitale : pas de prescription orale) ;
  • prescription dès l’admission sur PHARMA des traitements personnels même pour des séjours courts ;
  • prescription des contentions (attention les barrières sont aussi des contentions) et réévaluations journalières ;
  • recherche des ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédents ;
  • réévaluation de toute antibiothérapie à la 48-72e heure ;
  • justification de toute antibiothérapie au-delà de J7 ;
  • rédaction d’un document de sortie à J0 avec respect des critères HAS ;
  • checklist pour toute chirurgie et actes invasifs (endoscopie, cathétérisme,…) ;
  • savoir déclarer via eNNOV un évènement indésirable.

La certification, est une étape obligatoire, fastidieuse, mais qui permet de mettre en conformité nos pratiques, toujours dans le sens d’une sécurisation des soins. Elle permet également dans un environnement budgétaire contraint, un certain équilibre en faveur de la qualité des prises en charge.

Merci pour votre implication, celle de toute votre équipe dont vos internes et externes


Rédaction Chloë DIAGNE
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Rédaction en chef Benjamin HÉRAUT
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Développeur Web Olivier FRIGOUT
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