CHU DE NÎMES

Formulaire de réclamation

Vous souhaitez nous transmettre une réclamation

Merci de bien vouloir utiliser ce formulaire.
Votre demande sera traitée dans les meilleurs délais par la Direction Clientèle.

Vos nom et prénom

*     *

Etes-vous le patient concerné par le message : Oui Non

Patient concerné

*     *

Lien de parenté :

Date des soins *

Dans le service :

Vos coordonnées

Adresse * :

Code postal *:   Ville : *

Téléphone *:   Email *:

Votre message :

Recevoir une copie par mail :