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Traitement

 

Le traitement repose avant tout sur l’antibiothérapie. Les foyers chroniques et/ou suppurés peuvent bénéficier d’une ponction ou d’une chirurgie évacuatrice suivie d’antibiothérapie.

Molécules utilisées

Les antibiotiques prescrits doivent être actifs in vitro et posséder une bonne diffusion tissulaire et cellulaire puisque les Brucella sont des bactéries intracellulaires présentes dans les monocytes et les macrophages au sein d’autophagosomes très acides. Les tétracyclines, et parmi elles la doxycycline orale, et la rifampicine sont la base du traitement car elles conservent leur activité bactériostatique vis-à-vis des Brucella. Une association avec les aminosides est souvent indiquée car même si peu diffusibles en intracellulaire, ils sont très actifs sur les bactéries circulantes. Cette association est celle qui réduit le plus le taux de rechute. Le cotrimoxazole et les fluoroquinolones sont considérés comme des antibiotiques de réserve.

Familles d’antibiotiques actives in vitro

Efficacité in vivo

Molécules à utiliser

b-lactamines

+

Pénicilline A, céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime, cetriaxone), imipénème

Macrolides

+

Azithromycine, érythromycine

Chloramphénicol

+

Chloramphénicol

Sulfamides

Va

Cotrimoxazole

Aminosides

+++

Gentamicine, streptomycine, tobramycine

Tétracyclines

++++

Doxycycline

Rifampicine

+++

Rifampicine

Fluoroquinolones

++

Ciprofloxacine, ofloxacine

aV, variable en fonction des espèces ; en gras les antibiotiques recommandés par l’OMS


L’objectif du traitement de la brucellose est donc à la fois de faire disparaître les manifestations cliniques, d’éviter la survenue de formes focalisées et les rechutes précoces ou tardives. Ce traitement antibiotique doit associer deux molécules actives, pendant une période minimale de 6 semaines. 

  1. Brucellose aiguë

    Le traitement de référence correspond à l’administration de doxycycline (200 mg/j per os en 1 ou 2 prises) pendant une durée de 6 semaines associée soit à la rifampicine (15 mg/Kg/j per os) administrée en dose unique pendant 6 semaines également, soit un aminoside (streptomycine 15 mg/Kg/j par voie parentérale IM pendant 2 à 3 semaines ou la gentamicine 5 mg/Kg/j en une dose unitaire journalière pendant 1 à 2 semaines par IM).

    La doxycycline, comme toutes les tétracyclines, est contre-indiquée chez l’enfant avant huit ans, du fait du risque de coloration dentaire définitive et d’hypoplasie de l’émail dentaire, et chez la femme enceinte, du fait du risque de retard de croissance osseuse chez le fœtus. Les aminosides exposent au risque de néphrotoxicité (surveillance de la fonction rénale) et d’ototoxicité. 

  2. Brucellose focalisée

    Le traitement des formes cliniques focalisées repose sur les mêmes associations d’antibiotiques. Le traitement optimal de ces formes (en particulier lors de localisations osseuses) associe doxycycline + aminoside suivi par doycycline + rifampicine. Ce traitement est prolongé jusqu’à 6 mois (Tableau 3). Lors de spondylodiscites, une cure chirurgicale n’est proposée qu’en cas de complications. Au cours des neurobrucelloses, l’association doxycycline + rifampicine + cotrimoxazole est préconisée. Les fluoroquinolones peuvent être utilisées en association avec la rifampicine du fait de la bonne pénétration de ces antibiotiques dans le liquide céphalorachidien. Au cours des endocardites, la même trithérapie proposée pour les neurobrucelloses peut être prescrite dans ce cas pendant deux à trois mois. L’étendue des lésions valvulaires nécessite parfois une chirurgie cardiaque pour remplacer la valve.
  3. Brucellose chronique

    Dans le cadre de la brucellose chronique, aucune antibiothérapie ne doit être prescrite sauf si un foyer infectieux est détecté. Un traitement symptomatique peut être proposé. 

  4. Cas particuliers

    Chez l’enfant avant huit ans, le cotrimoxazole (80 mg/kg 2 fois par jour pendant 6 semaines) associé à la rifampicine (15 mg/kg/j pendant 6 semaines par voie orale) sont préconisés. En cas d’intolérance au cotrimoxazole, l’association de la rifampicine à un aminoside (streptomycine 30 mg/kg/j en une injection intramusculaire par jour pendant 3 semaines ou gentamicine 5 mg/kg/j en une injection intramusculaire par jour pendant 7 jours) peut être proposée.

    Chez la femme enceinte, le cotrimoxazole (à éviter par prudence au 1er trimestre) associé à la rifampicine sont habituellement préconisés.

  5. Prophylaxie

    La prévention des infections humaines à Brucella dans la population générale dépend principalement du contrôle de l’infection au niveau du réservoir animal domestique et de la pasteurisation du lait. L’éradication de la brucellose des bovins, ovins, caprins a été obtenue dans plusieurs pays européens dont la France à la fois par la vaccination (vaccins vivants atténués) systématique de ces animaux et par un contrôle vétérinaire strict des troupeaux, avec dépistage sérologique et abattage intégral des troupeaux infectés. En France, la vaccination a été rendue obligatoire en 1975 pour les bovins, en 1977 pour les caprins et en 1981 pour les ovins. La diminution franche de l’endémie brucellienne chez ces animaux d’élevage a permis d’arrêter cette vaccination systématique, tout en maintenant une surveillance vétérinaire stricte des troupeaux. Seule persiste la brucellose à Brucella suis bv2 chez le sanglier et le lièvre qui atteint exceptionnellement l’homme.

    La prophylaxie humaine comporte deux aspects :

    - Sur le plan collectif, le contrôle des aliments d’origine animale (lait, fromages, viandes et abats) n’est que le prolongement de la lutte contre la maladie animale. La pasteurisation du lait et sa transformation en produit affiné, ainsi que le contrôle de l’origine des denrées alimentaires animales en sont les principaux aspects.

    - La prophylaxie individuelle concerne les sujets professionnellement exposés. Des mesures spécifiques de protection doivent être mises en place pour...

 

 


CNR BRUCELLA

Centre National de Référence Brucella

Service de Microbiologie
CHU de Nîmes
Place du Pr R. Debré
30029 Nîmes Cedex 9

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© 2017 - CHU de Nîmes - Tous droits réservés
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